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中医经典阅读优秀文章展:基于《内经》论水肿及与五脏关系

时间:2019-06-12 04:29 点击:
水肿在《内经》内是其症状在之一,并不是病名。《素问·平人气象论》:“颈脉动喘疾咳,曰水;目裹微肿如卧蚕起之状,曰水”、“面肿曰风,足胫肿曰水”;《气交变大论》“岁水不及, 湿乃大行……脚不痛,甚则跗肿”;《素问·水热穴》论:“肾者牝藏也,

水肿在《内经》内是其症状在之一,并不是病名。《素问·平人气象论》:“颈脉动喘疾咳,曰水;目裹微肿如卧蚕起之状,曰水”、“面肿曰风,足胫肿曰水”;《气交变大论》“岁水不及, 湿乃大行……脚不痛,甚则跗肿”;《素问·水热穴》论:“肾者牝藏也,地气上者……客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水”;《灵枢·邪气脏腑病形篇》“肾脉……大甚为阴痿,微大为石水;《素问·气厥论》:“肺移寒于肾, 为涌水”。关于病名的论述各不相同,但均是基于水液停聚,泛滥肌肤之病而命名。

2临床表现及分类

关于水病的临床表现,《灵枢·水胀》描述为:“水始起也,目案上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水己成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”从中可看出与肾脏病引起的水肿表现非常相似,可见眼睑、头面部、四肢、腰背的浮肿,严重者可伴有胸水,腹水,伴有咳嗽,腹大如鼓等的临床表现。

《黄帝内经》对水肿的分类,按水肿病因命名的“风水”、“肾风”、“溢

饮”,按水肿特点命名的“石水”、“涌水”。(1)肾风,《素问·风论》“以冬壬癸中于邪者为肾风”,“病生在肾,名为肾风”。因肾脏亏虚,感受风邪使肾体损害而发生水肿、尿血、眩晕、腰痛等症状的疾病,与现代医学中IgA肾病相似。(2)风水,《素问·水热穴论》:“勇而劳甚则肾汗出……外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为肘肿,本之于肾,名曰风水”。由汗出逢风或者肾风误治所致,与现代医学中的急性链球菌感染后肾小球肾炎相似。(3)石水,《素问·阴阳别论》:“多阴少阳为曰石水,少腹肿”。寒水之邪凝聚于少腹,水肿以少腹肿为特点。与现代医学慢性肾小球肾炎类似。(4)涌水,《素问·气厥论》:“肺移寒于肾,为涌水,涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣灌灌如囊裹浆,水之病也”。因肺寒移于肺,阳气不化而致,与现代医学肾病综合征类似。(5)溢饮,《素问·脉要精微论》云:“肝脉……其耎而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也”。由于肝失疏泄,气机郁滞,加之过度饮水后,气不行津,水溢于肌肤之外而水肿,与现代医学的内分泌功能失调性水肿类同。

3.水肿与五脏关系及相关病机

3.1肾与水肿

《素问·生气通天论》:“因于气为肿,四维相代,阳气乃竭”。气为阳,阳能化气,气化则水行。阳虚无以化气,气衰则水不行,水聚为肿。临床多见四肢浮肿时肿时消,缠绵难愈。《素问·水热穴论》说:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为附肿附肿者,聚水而生病也”。也说明了肾阳虚衰,失于温化,致阴寒盛于下,水湿泛滥,发为水肿,或肾阳虚衰不能为脾胃运化水湿,滞于下焦的病机,强调了阳气在水肿的重要作用。而肾脏温熙气化失司,常涉及其他脏腑,如《灵枢·本神 》:“肾气虚则厥,实则胀,五脏不安。”强调了肾脏的重要性 ,肾脏阴阳虚实变化可以直接影响诸脏,出现 “五脏不安”,体现了“其本在肾”的观点。

3.2脾与水肿

《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾”。论述了脾与水肿发生的关系。肿满多为湿聚,故内经中认为凡浮肿、胀满一类湿邪奎滞的疾病,当责之于脾脏的功能失常。脾主运化水湿,脾失健运,水湿内停,聚而为肿满。《素问·脉要精微论》云:“脾脉……软而散,色不泽者,当病足胕肿若水状也”。脾虚湿困,不能运化水湿,脾主四肢,故以四肢肿为著。脾运化水湿离不开肾阳蒸化及温煦, 肾主水液须赖脾气,脾虚不制水,水湿雍盛,必损脾阳,久之导致肾阳虚衰;肾阳不能温养脾土,脾肾俱虚,加重水肿,《素问·阴阳别论》:“ 肾之脾, 谓之辟 阴,死不治”就是水湿内停,土不制水而致死不治。

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3.3肺与水肿

“肺者……故其本在肾, 其末在肺, 皆积水也”出自《 素问·水热穴论》,论述了肺肾与水肿的关系,肺居上焦,为华盖之脏,水之上源,主宣发肃降,外合皮毛。肾居下焦藏相火,肺肾共同调节人体水液代谢。《素问·水热穴论》:“故水病下为附肿、大腹,上为喘呼……故肺为喘呼,肾为水肿,肺为逆不得卧,分为相输俱受者,水气之所留也”。肺能通调水道下输膀耽,所以水液的代谢需要肺的输布功能,对于水肿,中医多从肺脾肾三脏论治,宣肺法利水、提壶揭盖法的应用在临床均较好疗效。《素问·气厥论》:“肺移寒于肾,为涌水,涌水者……水之病也”。此条更好的诠释了水肿与肺肾的关系,即肺肾为母子关系,若风邪外袭于肺,使肺失宣降,风水相搏,发为水肿;风性开泄,内扰及肾,肾气亏虚同样,肾虚水泛,上逆于肺,失其通调水道的功能,可促使肾气更虚而加重水肿。故临床因肺肾失调引起水液潴留而致的水肿十分常见。

3.4肝与水肿 《灵枢· 水胀篇》:“鼓胀何如? 岐伯曰 ,腹胀身皆大 ,大与肤胀等也 ,色苍黄 ,腹筋起 ,此其候也”。此条论述了鼓胀的临床表现,以腹部膨胀而命名,系因肝脾肾受损,气血水瘀积腹内,表现为腹部胀大如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴露为特征,常见于肝硬化腹水的患者,《内经》并未明言肝肾之间阴阳相通和相互制约的联系,《素问阴中之阳,肝也·金匾真言论》中:“腹为阴,阴中之阴,肾也;腹为阴,阴中之阳,肝也”。论述了肝肾之间的紧密联系,肝肾同居下焦, 属“母子关系”。肝主疏泄,调畅气机,肝藏血,肾藏精,精血互化,肝肾同源。临床上对于肾性水肿尤其是顽固性水肿、大量蛋白尿者,更注重疏肝理气利水法的应用,在因长期大量应用糖皮质激素,而出现肝肾阴虚,阴不制阳,肝阳上亢,治则平肝熄风,育阴潜阳。

3.5心与水肿

《素问·痞论》:“心主身之血脉 ”。《素问·五脏生成》:“诸血者,皆属于心 ”。心主血,推动血液在全身血脉中循环周流不息,血液依赖心气推动在脉络中运行。肾与心的关系在黄帝内经中以阴阳水火升降、五行制化来描述心肾的关系,《灵枢》:“其于五藏也,心为阳中之太阳,肾为阴中之太阴”提出肾与心的阴阳属性关系,水能克火,火反侮水,若心阳虚衰,不能下温肾阳,日久肾阳亦亏,气化无力,水液不布,发为水肿。《灵枢·经脉》心曰: “手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流…故其面黑如漆柴”。水肿迁延日久,肾气衰惫,肾病及心,邪陷心包,可见甚至昏迷。脉出于心,为心所主,心阳虚衰则经脉失于温养而凝涩挛缩 ,甚则闭塞。目前临床上心血管疾病已成为慢性肾脏病的主要并发症之一。

4.水肿的治疗

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